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Renseignements concernant le titulaire de l'acte de naissance
Nom (de jeunes filles pour les femmes mariées) :
Prénom :
Renseignements relatifs à la naissance
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
référence de l'acte (si connu) :
Lien de parenté avec titulaire de l'acte :
Nombre d'exemplaire :
A quel usage destinez-vous cet acte :
Renseignements concernant le demandeur
civilité :
Nom :
Prénom :
adresse (num, rue,...) :
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pays :
téléphone :
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