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Renseignements relatifs au mariage
Date du mariage (jj/mm/aaaa) :
référence de l'acte (si connu) :
Renseignements concernant l'époux
Nom de l'époux :
Prénom de l'époux :
Renseignements concernant l'épouse
Nom de l'épouse :
Prénom de l'épouse :
Renseignements concernant la demande
Lien de parenté avec titulaires de l'acte :
Nombre d'exemplaire :
A quel usage destinez-vous cet acte :
Renseignements concernant le demandeur
civilité :
Nom :
Prénom :
adresse (num, rue,...) :
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téléphone :
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