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Date du mariage (jj/mm/aaaa) :
référence de l'acte (si connu) :
Renseignements concernant l'époux
Nom de l'époux :
Prénom de l'époux :
Renseignements concernant l'épouse
Nom de l'épouse :
Prénom de l'épouse :
Renseignements concernant la demande
Lien de parenté avec titulaires de l'acte :
Titulaire de l'acte
père ou mère du marié
père ou mère de la mariée
fils ou fille des mariés
grand-père ou grand-mère du marié
grand-père ou grand-mère de la mariée
petit-fils ou petite fille des mariés
aucun
Nombre d'exemplaire :
1 copie
2 copies
3 copies
4 copies
A quel usage destinez-vous cet acte :
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civilité :
M
Mme
Melle
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